الأربعاء، 18 مايو 2016

التوعية التأمينية :لائحة مجلس الضمان الصحي التعاوني 31-35




المادة (31): إذا قامت شركة التأمين بتوفير تلك الخدمات الصحية، واتضح فيما بعد أن فرع الأخطار المهنية في التأمينات الاجتماعية GOSI هو الذي يجب أن يُغطي تلك الخدمات، فلشركة التأمين أن توجه طلب التعويض عما تحملته من نفقات إلى المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية.
المادة (32): إذا قامت المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعيةGOSI  بتقديم خدمات  صحية لشخص يرتبط بعقد تأمين مع شركة التأمين وكانت هذه الأخيرة ملزمة بتوفير تلك الخدمات فإن شركة التأمين تلتزم بتعويض المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية عن المصروفات التي نشأت في هذا الصدد، ضمن حدود الوثيقه مع مراعاة الأسعار المقرة من وزارة الصحة.
المادة (33): للمؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية GOSI وشركة التأمين إبرام عقد مشترك بينهما ينص على اتخاذ إجراءات محددة للوفاء بالخدمات الواردة في  المادة رقم (31) والمادة رقم (32) من هذه اللائحه. 
المادة (34): لشركة التأمين الرجوع على الغير الذي تسبب في الأضرار التي عوضت المستفيد عنها عملاً بمبدأ الحلول والإنابة حيث يحق للشركة أن تحل محل المؤمن له في جميع حقوقه المتعلقة بهذة الأضرار بمجرد إثبات قيام الشركة بتسديد هذة المبالغ دون الحاجة للتفويض أو التوكيل من المؤمن له.
المادة (35): تقوم المؤسسة بإفادة المجلس خطيا عند وجود أي ملاحظات على أداء شركات التأمين الصحي أو شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي المؤهلة من قبل المجلس، بما في ذلك الملاحظات المتعلقة بحالات سحب الترخيص أو إيقافه.


Article31 :If the insurance company provides such medical services that should have been provided by the Occupational Hazards Branch of the General Organization for Social Insurance (GOSI), said company may apply to
GOSI for indemnification.
Article32 :If GOSI provides healthcare services to a person holding an insurance policy with a health insurance company obligated to provide such services, the insurance company shall indemnify GOSI for expenses incurred within the limits of the policy, taking into consideration the rates approved by the Ministry of Health.
Article33 :GOSI and the insurance company may conclude a joint contract which provides for taking specific procedures to provide the services stated in Articles 31 and 32 of this Regulation.
Article34 :The insurance company may recourse to the third party responsible for the damages against which the beneficiary was indemnified under the principle of subrogation whereby the company may subrogate the insured in all the rights relating to said damages upon proof of payment of the relevant amounts by the company, without the need to obtain any authorization or power of attorney from the insured.
Article 35 :SAMA shall brief the Council in writing of any observations concerning the performance of the accredited health insurance companies or TPAs, including observations relating to license revocation or suspension.

ليست هناك تعليقات:

إرسال تعليق