25 سؤالا وجوابا عن شركات إدارة المطالبات للتأمين الصحي السعودي

25 سؤالا وجوابا عن شركات إدارة المطالبات للتأمين الصحي السعودي

 إعداد د.صديق الحكيم 

شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي

بعد مقال عن شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي بالسعودي أرسل لي أخي العزيز أحمد الحريري يستكتبني مقالا  يحتوي تفاصيل أكثر عن هذه الشركات خصوصا أن الحديث عنها قليل لأن الاهتمام منصب علي شركات التأمين والمؤمن لهم وأرسل لي مشكورا مجموعة من الأسئلة يري أن أغطيها في مقالي فما أملم أمام رغبته سوي الانصياع لطلبه لما له من مكانة كريمة عندي فله أياد بيضاء علي كثيرة وهذا أوان رد الجميل

وسيكون المقال عبارة عن سؤال وجواب ليكون أوقع للقارئ
س1:ما هي شركات إدارة المطالبات الطبية.

 شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي:  شركات تسوية المطالبات التأمينية والمصرح لها بالعمل في المملكة العربية السعودية من قبل مؤسسة النقد العربي السعودي والتي تم تأهيلها من قبل المجلس لإدارة مطالبات الضمان الصحي التعاوني.
س2:من يدفع نفقاتها ؟ وكيف يتم حساب حقوقها المالية ؟

شركة التأمين هي من تدفع لشركات إدارة المطالبات الطبية

استنتاجا من المادة 29 يتم حساب الحقوق المالية لشركة إدارة المطالبات لدي شركة التأمين بطريقة عمولة (و/أو) أجر الشركة عن كل عقد موقع مع شركات التأمين الصحي
س 3ما هي مهمتها؟

حسب المادة السادسة من لائحة تأهيل شركات إدارة مطالبات الـامين الصحي

تمارس شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي المهام الرئيسية التالية:

1.      أي أعمال تتعلق بمطالبات التأمين الصحي والتي تتطلب وجود تخصصات معينه للقيام بفحص ودراسة المطالبات التي تنشأ ويترتب على حدوثها دفع تعويضات لحامل الوثيقة من قبل شركة التأمين.

2.      أي أعمال تتعلق بإدارة البرامج الطبية الصادرة من شركات التأمين الصحي/مقدم الخدمة والتي تخضع لنظام الضمان الصحي التعاوني كحد أدنى (و/أو) تطويرها، بالإضافة إلى الدراسات الإكتوارية، التدريب ضمن مجال عمل الشركة، الأبحاث، و/أو أية أعمال تدخل ضمن نشاط الشركة.

3.      تقدير التعويضات الناشئة عن تكلفة خدمة الحالات الطارئة المقدمة خارج الشبكة مقارنة بقيمة التكلفة الفعلية للخدمة الصحية المقدمة داخل الشبكة سواء داخل (و/أو) خارج المملكة العربية السعودية.

4.      القيام بأعمال التسويات المالية للمطالبات المستلمة وغير المستلمة من مقدم الخدمة (و/أو) شركة التأمين (و/أو) حامل الوثيقة.

س4ما هي العلاقة بينها وبين شركة التأمين؟ أليس علاقتها بشركة التأمين علاقة تعاقدية فكيف أصبحت شركة "طرف ثالث" ؟؟

طرف ثالث يفصل بين مقدم الخدمة والمؤمن له من جهة وشركة الدفع (شركة التأمين) من جهة أخري لذا يطلق عليه طرف ثالث وإن كان غير محايد لأنه يأخذ أجره من شركة التأمين وموضوع الحيادية أو حتي الموضوعية تعتمد علي المهنية والاحتراف ورقابة مجلس الضمان وسما إلا أنه واقعيا بعض شركات المطالبات تميل ناحية من يدفع لها

س 5ماهي المتطلبات اللازمة لتأهيل شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي ؟

تخضع أي شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي التي ترغب في العمل في مجال الضمان الصحي التعاوني إلى المتطلبات التالية:

1.      أن تكون الشركة مصرح لها  من قبل المؤسسة بالعمل في المملكة العربية السعودية كشركة تسوية مطالبات تأمينية ذات مسؤولية محدودة أو شركة مساهمة.

2.      فصل أنشطة إدارة المطالبات الطبية عن أنشطة المطالبات الأخرى إن وجدت.

3.      يتم التأهيل لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي لثلاث سنوات هجرية قابلة للتجديد.

4.      تكون قيمة نماذج طلب التأهيل لأول مرة (و/أو) نماذج تجديد التأهيل (1000) ألف ريال سعودي.

5.      يكون المقابل المالي للتأهيل لأول مرة (90,000) تسعون ألف ريال سعودي لثلاث سنوات هجرية قابلة للتجديد (ويكون المقابل  عن السنة الأولى غير مسترد في حال عدم حصول الشركة على التأهيل) مقسمة  على ثلاث سنوات على النحو التالي:

-         (30,000) ثلاثون  ألف ريال قيمة التأهيل للسنة الأولى.

-        (30,000) ثلاثون ألف ريال قيمة تجديد التأهيل للسنة الثانية.

-        (30,000) ثلاثون ألف ريال قيمة تجديد التأهيل للسنة الثالثة.

6.      يكون المقابل المالي لتجديد التأهيل (90,000) تسعون ألف ريال سعودي لثلاث سنوات هجرية مقسمة كالسابق.

7.      تقوم الشركة باستخدام نظام محاسبي متكامل لدى الشركة.

8.      أخذ موافقة الأمانة العامة على كفاءة الجهاز التنفيذي والطبي للشركة.

9.      عدم تحصيل أي مبالغ مالية من المؤمن عليهم مباشرة.

10. إبرام وثيقة تأمين تغطي أخطار المسؤولية المهنية عن التقصير والإهمال والخطأ بحيث لا يقل الغطاء التأميني عن (1,000,000) مليون ريال سعودي.

11. يتم تقديم طلب تجديد التأهيل قبل (30) ثلاثين يوم كحد أدنى قبل تاريخ انتهاء التأهيل.

12. تقوم شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بسعودة الوظائف الطبية التابعة لها مع مراعاة خطة توظيف وتأهيل السعوديين المقدمة للمؤسسة والقرارات والتعليمات الصادرة عن المجلس.

13. تزود شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي الأمانة العامة بأي معلومات تطلبها الأمانة العامة لغرض فحص طلب التأهيل أو طلب تجديده خلال 30يوما.

س6هل هي من تحدد التغطيات في البوليصة؟

التغطيات أو المنافع تحدد بين طرفي عقد التأمين شركة التأمين والمؤمن له أما شركة المطالبات فهي ليست طرفا في هذا العقد لأنه ببساطة المنافع عرض وطلب تابعة لقسم المبيعات بشركة التأمين
هل هناك إستثناءات يمكن لشركة التأمين تغطيتها وتعطي موافقتها لشركة الطرف الثالث ؟
س7لماذا لا تديرشركات التأمين المطالبات الطبية بدلاً من شركات إدارة النفقات الطبية ؟

شركات التأمين الصحي الكبري لديها قسم تسوية مطالبات خاص بها داخلي مثل بوبا والتعاونية وسايكو وأكسا وبعض الشركات متعاقدة مع شركة تابعة لها مثل ميدغلف مع ميديفيزا وميدنكيست مع عناية السعودية وبعض الشركات تفضل التعاقد مع شركة إدارة مطالبات خارجية تقليلا للتكلفة والوصول لتحكم أفضل في إدارة البوالص نتيجة فصل المبيعات عن النفقات (المطالبات المتكبدة) ومثال ذلك شركات كثيرة مثل الصقر والاتحاد التجاري ووقاية وغيرها
س8ما هي الخدمات التي تقدمها شركات إدارة النفقات لشركات التأمين ؟

الخدمة الأساسية هي التحكم في النفقات عن طريق الإدارة الفعالة للمطالبات وذلك بتقليل Loss Ratio  لكل بوليصة إلي الحد المتفق عليه ولنقل 70% حتي تكسب شركة التأمين من هذه البوليصة وتأخذ شركة إدارة المطالبات النسبة المتفق عليها وهذه الطريقة قد تؤثر سلبا في بعض الأحيان علي جودة الخدمة المقدمة للمؤمن له
س9ما هي الخدمات التي تقدمها شركات إدارة النفقات للمؤمنين ؟
هل كل الشركات تلجأ لشركات إدارة النفقات الطبية ؟

ليس كل الشركات تلجأ لشركات إدارة المطالبات الطبية لأن لديها القدرة علي إنشاء قسم داخلي كفء ومؤهل للقيام بالمهام المطلوبة مثل بوبا والتعاونية
س10ما هي الفروقات بين شركات إدارة النفقات الطبية ؟

الفروق تعتمد علي الكفاءة والمهنية والاحتراف ودرجة التحكم في معدل الفاقد في إجمالي اقساط البوليصة
س11من هم الذين يتخذون القرار في شركات إدارة النفقات الطبية تجاه التغطية (مغطاة أم لا ؟ كيف دوامهم ؟عدد افرادهم ؟

حسب المادة 34 و35 من اللائحة على شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي أن تعين لديها بصورة فردية أو جماعية أطباء بدرجة أخصائيون فما فوق مرخص لهم للعمل من قبل الهيئة السعودية للتخصصات الصحية للتحقق من إشتراطات العلاج في حدود فعالية التكلفة أثناء علاج أحد المستفيدين وتكون الافضلية للسعوديين.

يكون للأطباء المعينين للعمل لدى شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي استقلال مهني ولا يخضعون في آرائهم إلا للمقتضيات الطبية في مباشرتهم لمهام المراقبة ولا يحق لهم التدخل في العلاج الطبي، أو علاج المستفيدين.

ويكون دوامهم غالبا 24 ساعة /7 أيام ومناوابات في الأجازات لإدارة الحالات الطارئة وتمديد علاج الحالات المنومة
ويكون عدد أفراد بشكل يحقق الغرض في كل تخصص من أطباء ومحاسبين وأختصاصي تأمين وتقنية معلومات وغيرها من التخصصات ذات الصلة

س12كيف تحدد الشبكة الطبية ؟ من يحددها (شركة التأمين) أم (شركة إدارة النفقات الطبية)؟
كيف يتم التعامل بين شركة التأمين وشركات إدارة النفقات الطبية من حيث النفقات وإحتسابها وبينها وبين المراكز الطبية او المشافي ؟

س13هل يجوز لشركة إدارة المطالبات التأمين الصحي العمل مع أكثر من شركة تأمين؟

يجوز لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي تقديم خدماتها لأكثر من شركة تأمين وان تتعاقد مع أكثر من مقدم لخدمات العلاج الطبي مع الاحتفاظ بسجلات وحسابات مصرفية منفصلة لكل تعاقد من التعاقدات المبرمة مع شركات التأمين وهذا حاصل في السةق السعودي فمثلا شركة نيكست كير السعودية متعاقدة مع 5 شركات تأمين هي العالمية والصقر وأليانز السعودية وولاء ووقاية ومثال آخر شركة العناية الشاملة السعودية لإدارة المطالبات متعاقدة مع 8 شركات هي الاتحاد التجاري والخليج العامة وسوليديرتي والعربي ميتلايف والمتحدة والعالمية وبروج وأيس

ومثال ثالث شركة جلوبميد لإدارة المطالبات التأمين الصحي متعاقدة 7 شركات تأمين صحي العربية وأمانة ووقاية (بعض البوالص) ووفا الهندية وسلامة والأهلية والصقر (بعض البوالص)

س14هل يجوز لشركة التأمين الصحي العمل مع أكثر من شركة إدارة المطالبات ؟

يجوز ذلك وتوجد أمثلة لذلك في السوق السعودي ووقاية (بعض البوالص مع نيكست كير وبعضها مع جلوبميد ) والصقر (بعض البوالص مع نيكست كير وبعضها مع جلوبميد)

س15هل يجوز لشركة إدارة المطالبات التأمين الصحي العمل مع مطالبات صحية لغير شركات التأمين الصحي ؟

يجوز ذلك وهو واقع بالفعل مع شركة ميدنت فهي تدير بعض مطالبات الخطط الصحية لبعض متقاعدي أرامكو مع مقدمي الخدمات الصحية

س16متي تنتهي التزامات شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي نحو شركة التأمين؟

تنتهي التزامات شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بنهاية (و/أو) فسخ عقد إدارة خدمات المطالبات الطبية، (و/أو) بنهاية التغطية التأمينية مع ضرورة تسوية جميع المطالبات والوصول إلى تسوية نهائية حتى بعد نهاية التغطية التأمينية حسبما ورد في نظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية وأحكام هذه اللائحة.

وفي المادة 33 يجوز لكل من مقدم الخدمة وشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي وشركة التأمين، فسخ عقد إدارة مطالبات التأمين الصحي فيما بينهم مع الالتزام بالشروط المنصوص عليها في هذا العقد، وإشعار الأمانة العامة كتابياً بذلك خلال (7 أيام عمل من تاريخ الفسخ)

س17ماهي الجهات التي تشرف علي شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي؟

حسب المادة 23 يتولى مجلس الضمان الصحي التعاوني الرقابة على التزام شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي بنظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية, والتأكد من قيام هذه الشركات وكذلك أطراف العلاقة التأمينية الصحية بتنفيذ المهمات والمسؤوليات المناطة بهم بموجب هذه اللائحة.

س18هل يوجد مقابل تدفعه  شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي للجهات الرقابية والإشرافية؟

 حسب المادة 29  يكون المقابل المالي لمجلس الضمان الصحي التعاوني للإشراف على تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني بواقع (1%) من إجمالي عمولة (و/أو) أجر الشركة عن كل عقد موقع مع شركات التأمين الصحي وذلك حسب القوائم المالية المدققة للسنة السابقة.

س19كيف تتم التسويات المالية بين أطراف التعاقد؟

              تتم التسويات المالية بين أطراف التعاقد وفق نظام الضمان الصحي التعاوني واللوائح والتعليمات الصادرة عن المجلس مع مراعاة ما يلي:

1.      تتم إجراءات تحصيل مستحقات إدارة المطالبات الطبية بالاتفاق بين شركة التأمين وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي ومقدم الخدمة مع التقيد بما يصدر عن المجلس من قرارات وتعليمات.

2.      تقوم شركة التأمين بسداد مستحقات شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي وتكون شركات التأمين المسئول الأول عن دفع هذه المستحقات، وفق ترتيبات السداد المتفق عليها مع الالتزام بما ورد في هذه اللائحة.

3.      في حالة عدم سداد مستحقات شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي المترتبة على شركة التأمين، فإنه يحق لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي فسخ عقد إدارة خدمات المطالبات الطبية المبرم مع شركة التأمين.

4.      تدرج العمولات ونسب الخصم المتفق عليها مع شركة التأمين ضمن موارد شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي، مع الالتزام بما ورد في نظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية.

5.      على شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي إنهاء إجراءات سداد مستحقات مقدمي الخدمة في مدة لا تزيد عن (60 يوم) من تاريخ استلام المطالبة.

س20كيف تسوي النزاعات بين أطراف العلاقة التأمينية الثلاثة شركة التأمين والمطالباتومقدم الخدمة؟

تنظر لجنة النظر في مخالفات أحكام الضمان الصحي التعاوني المشكلة بموجب نص المادة (14) من النظام، في المخالفات التي تنشأ عن العلاقة بين شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي وكل من المستفيدين وحملة الوثائق وشركات التأمين ومقدمي الخدمات.

س21هل يجوز أن تحصل شركة المطالبات أية رسوم من المؤمن لهم ؟

حسب المادة الثانية من اللائحة : عدم تحصيل أي مبالغ مالية من المؤمن لهم  مباشرة.

س22من الذي يقرر كفاءة الجهاز الطبي والتنفيذي لشركة المطالبات ؟

.     لابد من أخذ موافقة الأمانة العامة على كفاءة الجهاز التنفيذي والطبي للشركة.

س23هل يجوز لشركات المطالبات تملك أوتشغيل منشآت طبية أو شركات تأمين صحي ؟

حسب المادة 13 من اللائحة

لا يسمح لأي شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بتملك (أو المساهمة في رأس مال) أو تشغيل أي منشآت طبية أو شركات تأمين صحي.

س24هل يجوز لشركات المطالبات بيع أوتسويق تأمين صحي ؟

حسب المادة 14 من اللائحة

لا يجوز لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بيع و/أو تسويق وثائق تأمين صحي،

    س25ماهي أنواع التأمين التي تغطي العاملين في شركات المطالبات ؟

            أولا  يجب على هذه الشركة إبرام وثائق تأمين صحي مع شركات التأمين الصحي المؤهلة من المجلس للحصول على التغطية التأمينية المنصوص عليها في الوثيقة لمنسوبي شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي.

ثانيا :  إبرام وثيقة تأمين تغطي أخطار المسؤولية المهنية عن التقصير والإهمال والخطأ بحيث لا يقل الغطاء التأميني عن (1,000,000) مليون ريال سعودي.