ينبغي إلزام شركات التأمين بأن تكون موافقاتها المسبقة، نهائية وواجبة السداد وغير قابلة للرفض.

من ينصفنا من شركات التأمين الطبي؟

غسان بادكوك

حتى نهاية عام 2015 بلغ عدد المؤمن عليهم طبيا في المملكة نحو 11 مليون شخص؛ غالبيتهم من الوافدين، في حين لم تتجاوز نسبة السعوديين منهم سوى 30 % أو ما يعادل حوالى 3.1 مليون مواطن فقط من أصل 21 مليونا يشكلون إجمالي السكان السعوديين بنهاية العام الماضي، هذا يعني أن نسبة المواطنين المؤمن عليهم طبيا لا تتجاوز الـ15% من إجمالي تعداد السعوديين!، وحوالى 10% فقط من العدد الكلّي للسكان في البلاد!. وفي ظل ضبابية توجهات كل من مجلس الضمان الصحي ووزارة الصحة بشأن تطبيق التأمين الطبي على المواطنين أسوة بالوافدين، وعدم كفاية المرافق الصحية اللازمة لذلك في الوقت الحاضر، فقد تمر سنوات عديدة قبل أن يحظى معظم المواطنين برعاية طبية ذات مستوى مُرضٍ؛ يخفف عنهم هاجس حصولهم على حق كفله لهم النظام الأساسي للحكم في مادته رقم 30 وهو مجانية العلاج.

ورغم النسبة المتدنية لعدد السعوديين المشمولين بمظلة التأمين الطبي، فإن معظمهم لا يحصلون غالبا على تغطية تأمينية (جيدة) لأسباب عديدة من أبرزها التحايل الذي تمارسه أحيانا معظم شركات التأمين، إضافة لمحاولاتها الدائمة في التنصل من التزاماتها التعاقدية، هذا فضلا عن بعض ممارساتها غير المهنية واللا أخلاقية التي تُخِل بحقوق المؤمن لهم، ومن أبرزها رفض تلك الشركات صرف الأدوية المرتفعة الثمن أو تلك التي تدخل الأعشاب في تركيبها؛ على الرغم من عدم توفّر بدائل بنفس الفعالية، إضافة لرفضها صرف الفيتامينات اللازمة لعلاج الكثير من الأمراض، كما تماطل أحيانا في الموافقة على إجراء التحاليل والأشعة الضرورية للتشخيص، وتمتنع عن علاج الحالات المرضية المرتبطة بالشيخوخة أو بعض المتلازمات والأمراض الجينية المنشأ، وبذلك يتم تفريغ وثائق التأمين من مضمونها الأهم وهو تقديم الرعاية الصحية المناسبة لعملاء التأمين.

التجاوزات السابقة ليست استثناءً بل تمارسها معظم الشركات التي تقدم خدمة التأمين الطبي، وتحت أنظار الجهة المنظمة لعملها وهي مؤسسة النقد!، يحدث ذلك في ظل غياب واضح لوزارة الصحة؛ بوصفها الجهة التي يفترض أن تشرف وتراقب أداء التأمين الطبي؛ أسوة بإشرافها على مقدمي الخدمات الصحية. وثمة مأخذ آخر لدى غالبية شركات التأمين هو التمييز الذي تطبقه ضد كبار السن وذوي الإعاقات برفضها التأمين الطبي عليهم، وحتى عندما توافق إحداها على ذلك، فإنها تفرض عليهم أسعارا عالية جدا، وهو ما يجعل حصول تلك الفئات على التأمين أمرا في غاية الصعوبة، إن لم يكن مستحيلا، الأمر الذي يؤدي لحرمانهم من العلاج، وتعريضهم لمخاطر المضاعفات، وقد يتسبب في تفاقم المرض، وربما يؤدي لإعاقة أو وفاة البعض منهم.

وكان المأمول أن يساهم فتح سوق التأمين قبل سنوات في إذكاء المنافسة بين الشركات العاملة في القطاع وبما ينعكس إيجابا على تطوير الخدمات وتراجع الأسعار أو حتى استقرارها، ولكن ذلك لم يحدث!، وبدلاً عن ذلك زاد تعنُّت شركات التأمين، وارتفعت أسعار وثائقها بشكل مطرد، وكثرت استثناءاتها وشروطها، ولعل ما أعطى الشركات تلك السطوة هو تراخي الرقابة والمحاسبة، وسيطرة التأمين الصحي على إجمالي سوق التأمين في المملكة بنسبة تصل إلى 52 %، فضلا عن غياب تصنيف واضح لشركات التأمين، إضافة لعدم احترافية الكوادر العاملة في الكثير من الشركات، ومحاولاتها المستمرة للالتفاف على النظام أو التذاكي على مزودي الخدمة من المستشفيات والمستوصفات الخاصة؛ بهدف عدم صرف مطالباتهم المالية الواجبة السداد مقابل الأدوية والإجراءات الطبية التي تم تقديمها للمرضى، متحججة بأعذار واهية؛ منها الادعاء بأن مقدمي الخدمة يقومون بالتجاوزات التالية:

1. أخطاء في التشخيص (Wrong diagnosis).

2. غياب الموافقة المسبقة (Without prior approval).

3. الدواء أو الخدمة غير مسعرة (Out of price list).

4. العملية مرفوضة من النظام! (System rejection!).

5. مناقشة المطالبة لاحقا (For further discussion).

6. المبالغة في إجراء التحاليل (Excessive investigation).

7. المبالغة في إجراء الأشعة (Excessive X-ray).

8. المبالغة في الخدمات المقدمة للمرضى (Excessive Management).

وبطبيعة الحال فإن الأعذار أعلاه تنتهي غالبا برفض شركات التأمين صرف قيمة الكثير من المطالبات، وهو ما يضع مزودي الخدمة في مواقف لا يحسدون عليها، فليس أمامهم سوى خيارين أحلاهما مر وهما:

1. إما الرضوخ لمزاعم شركات التأمين وبالتالي تكبّدهم خسائر كبيرة هي قيمة الخدمات والإجراءات الطبية التي سبق تقديمها للمرضى، وترفض شركات التأمين دفع تكلفتها.

2. أو التقدم بشكوى لجهة الاختصاص للمطالبة بحقوقهم.

ورغم أن الخيار الثاني غير مضمون النتائج، فإن له أيضاً تكلفته المرتفعة التي تتمثل في قيام شركات التأمين باستبعاد مقدمي الخدمات الذين يتقدمون بشكاوى، من قائمة المرافق الطبية التي تتعامل معها الشركات!، وهو ما يعني عمليا خروج مزوّد الخدمة من السوق نظرا لأن غالبية مراجعي المستشفيات والمستوصفات والعيادات (الخاصة) هم من زبائن شركات التأمين.

ولا تتوقف خطورة الأمر هنا، بل إن الكثير من الأطباء العاملين في تلك المرافق الطبية، أصبحوا مضطرين لعدم الالتزام بالعديد من المعايير والإجراءات الطبية اللازمة عند مناظرتهم لمرضاهم، خشية أن ترفض شركات التأمين دفع قيمتها لاحقا؛ حتى وإن وافقت عليها مسبقا!، بحجة جديدة هي أن الموافقات المعطاة هي مبدئية!، وسيتم النظر فيها لاحقا!، لذلك ينبغي إلزام شركات التأمين بأن تكون موافقاتها المسبقة، نهائية وواجبة السداد وغير قابلة للرفض.

على ضوء ما تقدم، فإن استمرار الوضع السابق ستكون له نتائجه السلبية على جودة الخدمات الصحية المقدمة لعملاء شركات التأمين الطبي، وزيادة الضغط على المستشفيات الحكومية المثقلة أصلا بأعداد كبيرة من المرضى، الأمر الذي يتطلب تدخلا سريعا وحاسما من قبل الأجهزة المعنية من أجل أن تحافظ على جودة الخدمات الطبية التأمينية، ناهيك عن الرقي بها لمصاف الدول المتقدمة تأمينيا والتي تقوم فيها شركات التأمين الطبي ليس فقط بعلاج المرضى وخصوصا كبار السن منهم؛ بل وترسل أدوية أمراضهم المزمنة إلى منازلهم شهريا، كما لا تجرؤ على استبدال دواء وصفه الطبيب المعالج بآخر أقل ثمنا منه، أو تتحجج بأعذار واهية لرفض دفع قيمة الإجراءات الطبية التي يحتاجها المرضى.

ختاماً، نعلم جميعا أن هناك في المقابل حالات تحايل يقوم بها بعض المؤمن لهم أو مقدمي الخدمة، وهو ما يتسبب في خسائر للشركات، ولكن ذلك ليس مبرراً كافياً كي تقوم شركات التأمين بمعاقبة جميع عملائها من الأفراد أو المؤسسات العلاجية، بسبب تجاوزات قلّة منهم، وإنما ينبغي عليها اتباع الإجراءات النظامية للحصول على حقوقها.

gbadkook@yahoo.com