السعودية :متحدث التأمين: 42 مليار ريال مطالبات المركبات في 10 أعوام

الرياض – مباشر: قال المتحدث الإعلامي لشركات التأمين ورئيس لجنة الإعلام والتوعية التأمينية، عادل العيسى، إن قيمة مطالبات المركبات خلال الفترة من العام 2005 إلى 2016 بلغت 42 مليار ريال.

وأضاف العيسى، وفقا لـ"الرياض"، أن أقساط تأمين المركبات في المملكة سجلت خلال هذه الفترة نحو 61 مليار ريال، في الوقت الذي بلغت فيه نسبة خسائر شركات التأمين مجتمعة نحو 85 %.

وأرجع العيسى، الخسائر إلى دفع شركات التأمين لتعويضات عن حوادث المركبات التي شهدت ارتفاعاً في عددها والضحايا، وكذلك زيادة أسعار السيارات وقطع الغيار.

ولفت المتحدث الإعلامي لشركات التأمين، إلى أن قيمة الدية الشرعية للمتوفى شهدت ارتفاعا كذلك بمقدار الضعفين من 100 ألف ريال إلى 300 ألف ريال، وبالتالي ارتفعت قيمة الأروش (التعويضات عن الإصابات).

وبلغ عدد الحوادث المرورية التي وقعت في المملكة العام 2016، نحو 533.4 ألف حادثاً، نتج عنها 38.12 ألف مصاباً و9.03 ألف حالة وفاة، بحسب الهيئة العامة للإحصاء.

وأكد العيسى، أن زيادة فعالية التأمين الإلزامي على المركبات بات ضرورياً لتوسيع الحماية وضمان حقوق المتضررين من هذه الحوادث، خاصة مع الاستعداد القائمة لاستقبال دخول المرأة عالم قيادة المركبات في المملكة.

الكويت : الصحة تتعاقد مع شركة وربة لتقديم التأمين الصحي للمتقاعدين

طلبت وزارة الصحة ترسية المناقصة الخاصة بتقديم خدمات التأمين الصحي للمواطنين المتقاعدين على شركة وربة للتأمين (أقل الأسعار) بمبلغ إجمالي قدره 98.68 مليون دينار.

وأوضحت مصادر أن بعد الاستماع إلى رئيس مجلس إدارة شركة وربة للتأمين أنور بوخمسين والرئيس التنفيذي للشركة أنور السابج، قرر مجلس إدارة الجهاز المركزي للمناقصات تأجيل البت بالقرار لحين التنسيق مع وزارة المالية.

وأشارت المصادر إلى أنه كان تم احتساب تكلفة التأمين الصحي لعدد المواطنين الكويتيين المتقاعدين بنحو 107 آلاف متقاعد، فيما تبلغ الميزانية الأولية للتأمين نحو 100 مليون دينار، أي ان تكلفة المتقاعد 935 ديناراً سنوياً، مع ان شركات التأمين الصحي في الكويت لديها اتفاقيات تأمين أرخص مع شركات وبنوك، وقد يكلف الشخص نصف التكلفة المقدّرة في الحكومة، خصوصاً أن تكلفة الشخص تقل كثيراً كلما زاد عدد المؤمن عليهم صحياً كمجموعة بحسب ما هو متعارف عليه في شركات التأمين. ووفقاً لبعض الإحصائيات، فقد تجاوز عدد المتقاعدين 115 ألف متقاعد.

ولفتت المصادر إلى أن بعض المتقاعدين الكويتيين كانوا يصرفون من معاشاتهم لعلاجهم في المستشفيات والعيادات الخاصة، بسبب زحمة المراجعين والمرضى وطول فترة المواعيد للفحوصات، وتردي الخدمة، وعدم توافر الغرف الخاصة في المستشفيات الحكومية، وانتظروا التأمين الصحي المجاني من الحكومة للعلاج بالخاص.

وأكدت المصادر أنه تم تمديد فترة التأمين الصحي للمتقاعدين «عافية» إلى وقت توقيع العقد الجديد.

مقال يستحق القراءة : عصر المريض الإلكتروني هاشم أبوبكر

مقال يستحق القراءة : عصر المريض الإلكتروني هاشم أبوبكر
العلاقة بين المريض ومقدم الخدمة تغيرت للأبد، المريض الآن لا يحصل على المعلومات من الانترنت فقط! بل أصبح يشارك في القرارات الصحية أيضا.

في الواقع، أنه أصبح بالإمكان للمريض الحصول على معلومات دقيقة ومفيدة للغاية وعلى سبيل المثال كشفت دراسة مؤخراً نشرت لدورية General Internal Medicine بأن ٦٠ ٪‏ من المشاركين وجدوا أن المعلومات بالإنترنت توازي أو أفضل مما حصلوا عليه من مقدمي الخدمات الصحية!!.

ايضا أدى ذلك لاكتساب المعرفة في اتخاذ القرارات حول القضايا ذات الصلة بالصحة والاعاقة، والمرضى حاليا يستخدمون الإنترنت لتفسير الأعراض الشخصية، وتقييم مقدمي الرعاية الصحية، والحد من ضبابية الحالات الصحية غير الواضحة أو المتيقنة، والمشاركة بنشاط في تحقيق التفاعلات الصحية الخاصة بهم.

فالبحث عن المعلومات الصحية في فضاء الانترنت يشجع المرضى للتفاعل ويمَكنهم من زيادة خبراتهم نحو صحتهم.

نحن بحاجة الى تشجيع المرضى والمواطنين للبحث عن ما يدور حول صحتهم في فضاء الانترنت لتقريب الفجوة بينهم وبين مقدمي الرعاية الصحية، ولا اقصد هنا التوعية الصحية انما تمكين المريض من الحصول على معلومات موثوقة تهمه، فليس ثمة شيء أغلى من صحته.

وأذكر مثالا جميلا لصديقي الدكتور «البدر حمزة» أو كما يسمي نفسه «دكتور مفاصل» وهو طبيب متخصص في أمراض الروماتيزم يعمل بمستشفى الملك فهد بالمدينة المنورة، فبعد زيارة المرضى له يزودهم بموقعه المسمى دكتور مفاصل والذي فيه الكثير من المعلومات المفيدة للمرضى، وقد اكتشفت شخصيا ان علاقة هذا الطبيب مع مرضاه قريبة جدا، وساهمت هذه العلاقة في تحسين صورة المستشفى الذي يعمل به.

الأمثلة كثيرة لزيادة تفاعل المرضى، فمثلا استخدام تطبيقات على الموبايل «الجوال» والتي تقدم محتوى صحيا غنيا من المعلومات الصحية والطبية، بالاضافة إلى تكوين شبكات اجتماعية خاصة بين الأطباء والمرضى أو فئوية تناقش هموم وأمور فئة معينة سوف تكون ذات تأثير إيجابي كبير.

ومن المعوقات المهمة في هذا المجال ضعف المحتوى العربي في مجال المعرفة الصحية، رغم وجود محاولات هنا وهناك ولكنها غير كافية ومعظمها يصب في زيادة معرفة الطلاب أو الباحثين الأكاديميين أكثر من المريض نفسه، فالمطلوب مشاركة المرضى والمواطنين فنحن نناقش صحتهم، وهم جزء من معادلة رفع المستوى الصحي الوطني.

"No decision about me without me"

«لا قرارات تخصني بدوني» هذه ترجمة لعبارة موجودة في جميع أنظمة وأدلة الـ NHS المسئولة عن تنظيم تقديم الرعاية الصحية في بريطانيا.

طبعا الـ NHS أخفقت في عام ٢٠١٠م في تطبيق مشاريع الصحة الالكترونية إلا انها استفادت من اخطائها وأصبحت مدرسة متميزة تدرس العالم تجنب الأخطاء في التحول الالكتروني للخدمات الصحية، وأخذوا يفكرون في الجوانب السهلة والتي يمكن تطبيقها بسرعة ولا تحفها مخاطر تؤدي للفشل، فنجحت في تطبيق ما يسمى E-Triage أو الفرز الالكتروني للتخفيف من الزيارات للمستشفيات بدلا أن يكون الفرز داخل المستشفيات حيث إن المشكلة انتقلت من العيادات التقليدية إلى عيادات الفرز، فتجربة بريطانيا بـ اسكوتلندا خلال العشر السنوات السابقة كانت مميزة وحققت نجاحا بارزا حيث استطاعت خدمة سكانها والذين يبلغ عددهم ٥ ملايين نسمة من خلال نظام واحد للفرز الالكتروني وكانوا يستقبلون ما يعادل ٢ مليون مكالمة و ٢ مليون طلب على الويب في كل سنة ويسمى هذا النظام NHS 24 والخدمة تقدم من عدة قنوات مثل الهاتف، الويب، التلفزيون الرقمي، التطبيقات الهاتفية، الفيس بوك، وتويتر.

وهدف الخدمة هو تحسين صحة الشعب الإسكتلندي ورفاهيته عن طريق زيادة الوصول والتقليل من الحضور لمراكز تقديم الرعاية الصحية بشكل تقليدي. ومن اهم إنجازات منصة E-Triage التالي:

تقدم معلومات طبية مهمة يفهمها العامة مع ارشادات للإسعافات الأولية بشكل سلسل وسهل.

تقدم هذه المنصة خدمة تذكير المرضى بالمواعيد حيث خفضت عدد المرضى الذين لا يحضرون لمواعيدهم بنسبة ٤٠٪‏ ووفرت ما قيمته ٥٠ مليون جنيه إسترليني، وتم تحويل ٣٠٪‏ من المكالمات غير المجدولة إلى العناية الذاتية.

واظهر التطبيق المبدئي للمنصة في المناطق انخفاضا لمعدل الوفيات بنسبة ٤٥٪‏ ونسبة ٢٠٪‏ انخفاض نسبة الحضور لاقسام الطوارئ.

انخفاض ملحوظ لنسبة الانتحار عبر تقديم خدمة "Breathing Space" من خلال نفس المنصة، وقررت الـ NHS التوسع في هذا المجال ونشره وهي تحقق تقدما كبيرا.

كانت هذه بعض الأمثلة في موضوعنا ان المريض أو المواطن له دور كبير في تحسين الصحة عامة وتلقي بعض الخدمات الطبية غير الحرجة الكترونيا دون الحاجة لمراجعة المستشفيات أو المراكز الصحية وبذلك سوف ينعكس على اداء وجودة أعمال مقدمي الرعاية الصحية ويخفض الكثير من التكاليف المالية والهدر ويرفع الرضا والثقة 



لدى الجمهور، وخصوصا ان التوجه الجديد أصبح للأفراد أكثر من المجتمعات، فعلى المسئولين عن الصحة ومعهم المفكرون ومقدمو الرعاية الصحية اعادة النظر في استراتيجياتهم وإيجاد سبل وطرق لمشاركة المواطن والمريض في بناء مجتمع صحي معرفي يساهم في تقدم الصحة للوطن.

صحيف اليوم السعوديةمارس 24, 2016, 3 ص

شركات التأمين اللبنانية تواصل أداءها المرن

أفاد تقرير «إيه إم بيست» الجديد أنّ شركات التأمين في لبنان تواصل عملها في بيئةٍ حافلةٍ بالتحديات، حيث يتّسم تاريخ لبنان بالانقسامات الاجتماعية والسياسية، ويمثّل البلد مستويات مرتفعة من المخاطر على الأنظمة الاقتصادية والسياسية والمالية.

وبالإضافة إلى ذلك، أدت تجزئة السوق إلى ضغوط تنافسية شديدة، خاصة على قطاع تأمين السيارات الذي عانى من نسب مجمعة مرتفعة خلال الأعوام الخمسة الماضية. وازدادت الضغوط على الربحية بشكل أكبر نظراً لوجود خلل في التنافسية، حيث تستفيد شركات التأمين المتبادل (الصناديق المشتركة) من عدم وجود إشراف عليها من قبل الجهة المنظّمة لسوق التأمين، «لجنة مراقبة هيئات الضمان»، وبالتالي تفرض معدلاتٍ مجحفة، خاصة على التأمين الطبي الجماعي.

ويشير تقرير «إيه إم بيست» الخاص بعنوان «شركات التأمين اللبنانية تواصل أداءها المرن على الرغم البيئة التشغيلية الحافلة بالتحديات» إلى أنّه وعلى الرغم من خلفية الظروف الاقتصادية والسياسية الصعبة على نطاق واسع، فقد أدى قطاع التأمين في لبنان أداءً مرناً مواصلاً النمو، وإن كان بمعدلات متناقصة. كما بقيت السوق مربحة على الرغم من كونها مجزأةً تسودها منافسة شديدة ومعدلات ميسرة في مجال التأمين الشخصي.

وقال أليكس رافيرتي، كبير المحللين الماليين: «حافظت الشركات التي تصنفها ’إيه إم بيست‘في لبنان بشكلٍ عام على مستويات قوية من الرسملة على أساسٍ مُعدّلٍ حسب المخاطر.

وبالمثل، يُظهر السوق ككل أيضاً معدل تغطية ملاءة مالية يتجاوز متطلبات رأس المال المحلي بشكلٍ مريح، وبالإضافة إلى ذلك، تكون قوة الميزانية العمومية مدعومةً بتوزيعٍ متّزنٍ للاستثمارات، حيث تفضل شركات التأمين اللبنانية الحافظات الاستثمارية ذات السيولة العالية، وتميل إلى حدٍ كبير نحو النقد والودائع قصيرة الأمد».

ملاءة تنظيمية

تعتبر الملاءة التنظيمية ذات أهمية على جدول أعمال الهيئات في القطاع، حيث تقدم لجنة مراقبة هيئات الضمان مشروعاً لطرح إطارٍ رأسماليٍ قائم على المخاطر تنظر إليه «إيه إم بيست» بشكلٍ إيجابي، فمن المرجح أن تؤدي متطلبات الملاءة التنظيمية الأكثر صرامةً إلى زيادة القوة المالية لهذا القطاع.

"ستاندرد آند بورز: آفاق النمو الإيجابية بقطاع التأمين الإماراتي

دبي - مباشر: قالت وكالة التصنيف الائتماني العالمية، "ستاندرد آند بورز جلوبال ريتنغز": إن تقييم مخاطر الصناعة والدولة فيما يتعلق بقطاع التأمين الخاص بالممتلكات والإصابات في الإمارات تعتبر متوسطة. 

وأشارت إلى أن وجهة نظرها تعتمد على آفاق النمو الإيجابية ومخاطر التأمين المتواضعة نسبياً في الدولة.

وأضاف التقرير: أن تقييم مخاطر الدولة على أنها متوسطة في تقييمها، يؤكد أن اقتصاد الإمارات الثري والمتنوع، يشكل عاملاً قوياً وراء ذلك النمو في قطاع التأمين.

وأشار التقرير إلى أنه لا شك أن عائدات أبوظبي النفطية ستستمر في المساهمة بشكل كبير في اقتصاد الإمارات، ناهيك عن أن جاذبية دبي كمركز تجاري دولي ووجهة سفر، يشكلان ذخراً ثميناً.

وأشار التقرير إلى أنه يعتبر المخاطر الاقتصادية في الإمارات "متوسطة" في مجمل تقييمها، في مواجهة عدم استقرار جيوسياسي في منطقة الخليج.

ومع ذلك؛ فإن وكالة التصنيف الائتماني، على يقين من أن الإمارات لا تزال تعتبر على نطاق واسع مكاناً إقليمياً آمناً نسبياً للإقامة والأصول. وترى ستاندرد آند بورز: أن هذا سيلعب دوراً رئيساً في تعزيز الاستقرار المالي لكل من النظام المصرفي وشركات التأمين.

التوعية التأمينية فرض عين وليست فرض كفاية

التوعية التأمينية فرض عين وليست فرض كفاية
واجب التوعية التأمينية علي عاتق من يقع ؟

فرض العين هو واجب علي الجميع 
فرض الكفاية إذا قام به البعض سقط عن الكل
وهنا استعارة من الفقه إلي الحياة وخصوصا التأمين الذي هو أحد معينات الحياة
ومن الأصول الفقهية ما لايصح الواجب به فهو واجب وهذا قياس
لأن الحياة أصبحت لا تصح إلا بالتأمين بجميع أنواعه
وبناء ا علي ما تقدم كانت توعية الناس جميعا بالتأمين واجب كل من لدبه العلم 
ولو بمعلومة بسيطة عن الحقوق والواجبات والتواصل وعليه نشرها ما استطاع إلي ذلك سبيلا
لكن العبء الأكبر يقع علي المؤسسات المنوط بها الإشراف والرقابة وأيضا العاملة في القطاع ومنها

أولا المؤسسات المسؤولة عن التأمين مثل ساما ومجلس الضمان الصحي 
والحق يقال أن مجلس الضمان حاضر من خلال الإعلام الجديد وينشر يوميا 
بوستات عن التأمين الصحي الحقوق والواجبات علي لنكدإن وتوتير وفيسبوك
وينشرها باللغات العربية والانجليزية والأوردية 
وثانيا الغرف التجارية والصناعية 
ثالثا:شركات التأمين مسؤولة عن هذا القصور في الجانب التوعوي،

ولا بد من بذل المزيد من الجهد، لتعريف الجمهور بحقوقه التأمينية،

لأن ذلك مفروض عليها بنص القانون، 
حيث نص البند الثالث من القسم الثاني من مبادئ حماية عملاء شركات التأمين، 
والمنشورة منذ يوليو 2014 والتي أوجبت على شركات التأمين
«توفير نسخ ورقية مجانية من هذه المبادئ في كل فرع من فروعها وتسليمها للعملاء في بداية التعامل أو عند حصولهم على منتج أو خدمة جديدة، كما ينبغي إدراجها على موقع الشركة الإلكتروني».

وفي الأخير لابد من خطة وطنية للتوعية التأمينية يشرف عليها مؤسسة النقد ومجلس الضمان تحت رعاية وزير الصحة
وتكون خطة طويلة المدي وعلي مراحل متعددة

"س و ج" عن وثيقة التأمين على المنازل وأهميتها

يعد التأمين على المنزل صورة من صور التأمين على الممتلكات وإن كان غير منتشر بشكل كبير فى مصر رغم أهميته، ونادى عدد من الخبراء منذ فترة بضرورة أن يكن هذا التأمين إجباريا ولكن هذا أمر صعب تنفيذه لأنه يحتاج تعديلاً تشريعيًا، وفى إطار التوعية والتعريف بالأنواع المختلفة من التأمين، فهذه هى أهم المعلومات عن التأمين على المنزل وأهميته. 

س ما هو التأمين على المنزل؟

هو نوع من أنواع تأمين الممتلكات تختص بحماية المنازل من الأخطار المتوقعة مثل الحريق أو السطو وتمتد فى بعض الأحيان للحماية من الكوارث الطبيعة مثل "الأعاصير والزلازل والبراكين".

س ما أهمية التأمين على المنزل؟

يمثل التأمين على المنازل وسيلة للحماية من اخطار متوقع حدوثها ومتنبأ بها، والحماية من الأخطار تأتى فى صورة وثيقة تأمينية تضم عددًا من الشروط التى يوافق عليها المؤمن عليه وتضمن له حقوق حماية المنزل.

س ما هى وثيقة التأمين على المنزل؟

وثيقة التأمين على المنزل بحسب موقع  التعاونية للتأمين  تشمل حماية المنازل  سواء المبانى فقط، أو المحتويات فقط أو كلاهما معاً، وتتضمن التغطية المخاطر التالية:

الحريق والصواعق والانفجار والزلازل، العواصف والفيضانات، طفح أو انفجار خزانات أو أجهزة أو أنابيب المياه، الارتطام أو الاصطدام الناتج عن المركبات أو الطائرات، الاضطرابات وأعمال الشغب والاضطرابات العمالية.

هل التأمين على المنازل اختيارى أم اجبارى؟

تأمين المنازل صورة من صور التأمين الاختيارى ، ويوجد مقترحات لفرضه إجباريًا فى مصر لحماية المنازل من الأخطار المتوقعة، ولكنه لم يقر حتى الآن.

 ما هو تاريخ التأمين على الممتلكات؟

 مع اتساع نشاط شركات التأمين فى مصر وازدياد أهميتها على المستوى الاقتصادى والاجتماعى تدخل المشروع للتنظيم والإشراف على الرقابة هيئات التأمين  للوقوف على مدى اتباعها للأسس التى يقوم عليها التأمين وحماية حقوق المؤمن لهم ومراقبة مدى وفاء هذه الهيئات، وقد كان أول تدخل تشريعى فى هذا الصدد بمقتضى القانون رقم 92 لِسنة 1939.

وفى شهر (يوليو) 1960 صدر القانون رقم 1961 بتأميم شركات التأمين، وتبع ذلك إنشاء المؤسسة المصرية العامة للتأمين لتضم جميع شركات التأمين وتنسيق العمل بينها. وعلى أثر سياسة الانفتاح الاقتصادى اتيحت الفرصة للقطاع الخاص للعمل فى مجال التأمين من جدىد، واستتبع ذلك ضرورة مراقبة التشريعات المنظمة لهيئات التأمين والرَقابة عليها بما يتَّفق والتوجهات الاقتصاديَة الجديدة، فصدر لِذلك القانون رقم 119 لسنة 1975 بشأن شركات التأمين ليحل محل القانون رقم 195 لِسنة 1959، كما صدر قرار رئيس الجمهورية رقم 221 لِسنة 1976 بإنشاء الهيئة المصريَّة العامَّة للتأمين لِتحل محل المؤسسة العامَّة للتأمين. وصدر بعد ذلك القانون رقم 10 لِسنة 1981 الذى ألغى القانون والقرار السابقين وأحلَ محلهما قانون الإشراف والرقابة على التأمين فى مصر.

 وفى منتصف التسعينيَات ونتيجة لمتطلبات سياسات الإصلاح الاقتصادى وتحرير السوق تمَ تعديل القانون رقم 10 لِسنة 1981 بموجب القانون رقم 91 ليسمح بمشاركة أجنبيَة بنسبة 49%، وتم تعديل القانون الأخير بموجب القانون رقم 156 لِسنة 1998 ليسمح بمشاركة أجنبية حتى نسبة 100%. وأخيرًا، فقد صدر القانون رقم 118 لسنة 2008 والذى ألزم شركات التأمين التى تجمع بين نشاطى تأمينات الحياة وتأمينات الممتلكات بأن تفصل بينهم فى خلال سنتين.

حقوق والتزامات طرفي عقد التأمين الطبي بعد إلغاء العقد

طرفي العقد في التأمين الطبي هما حامل الوثيقة سواء فرد أو صاحب العمل وشركة التأمين

وكما أوضحنا في مقال سابق الحالات الخمسة لإلغاء عقد التأمين الطبي كما جاء في لائحة نظام الضمان الصحي التعاوني السعودي وملاحقها

رابط المقال السابق

مقال إلغاء عقد التأمين الطبي ومايترتب عليه

في جميع الأحوال لايؤثر إلغاء العقد علي حقوق والتزامات أي من الطرفين تجاه الآخر علي الوجه التالي

**تنتهي مسؤولية شركة التأمين عن أي تكاليف أو علاجات تتم بعد التاريخ المحدد لألغاء العقد فيما عدا الحالات التالية

 1-أية حالات تنويم تمت الموافقة المسبقة عليها قبل تاريخ الإلغاء ومازال المريض تحت العلاج

2-أي مطالبات قائمة للمستشفي لم يحن بعد موعد إرسالها لشركة التأمين

3-أي مطالبات قائمة لدي الشركة ولم تتم تسويتها بعد

4-أي مطالبات كانت قد تم الموافقة عليها مسبقا

فهذه  المطالبات تنطبق عليها شروط ومواعيد السداد المتفق عليها بين الطرفين

**تنتهي مسؤلية المستشفي بالنسبة لمدة العقد السارية بانتهاء السنة التأمينية لكل وثائق الضمان الصحي التعاوني المبلغة له ولكن عليه الاستمرار في تقديم الخدمات التأمينية المبينة في العقد بعد تاريخ  انتهاء مدة العقد إلي أن تنتهي المدة التأمينية الجارية لوثائق المبلغة له والتي يقوم بتقديم الخدمات الطبية للمؤمن لهم بموجبها وتنطبق علي العلاجات التي يقوم الطرف الثاني (المستشفي) بتقديمها بعد إلغاء العقد الحالي ذات القواعد والأحكام والشروط وأسعار الملاحق الواردة به

كانت هذه هي حالات الإلغاء في عقد التأمين الطبي  ومايترتب علي ذلك علي أطراف العلاقة التأمنية ( حامل الوثيقة – شركة التأمين – مقدم الخدمة الطبية-مجلس الضمان)

 وهذا جهد المقل لايخلو من الخطأ والنقصان فمن وجد فيه خلل فلايتردد في نصحي وتوجيهي إن أريد إلا الإصلاح مااستطعت وما توفيقي إلا بالله

بقلم د/صديق الحكيم (خبير تأمين طبي )

إلغاء عقد التأمين الطبي وما يترتب عليه بقلم د/ صديق الحكيم

إلغاء عقد التأمين الطبي وما يترتب عليه بقلم د/ صديق الحكيم

وصل إلي بريدي الالكتروني الأسبوع الماضي استشارة تأمنية من أحد أصدقائي والذي يعمل مدير التأمين الطبي بمستشفي خاص بالسعودية يسألني فيها "عن مدي قانونية إلغاء شركة التأمين لعقدها مع مقدم الخدمة دون سابق إنذار " وقد وجدت من المناسب هنا الحديث عن حالات الإلغاء في عقد التأمين الطبي  ومايترتب علي ذلك علي أطراف العلاقة التأمنية ( حامل الوثيقة – شركة التأمين – مقدم الخدمة الطبية-مجلس الضمان)

الحالة الأولي :إلغاء حامل الوثيقة للعقد مع شركة التأمين

يذكر البند (13) من قسم الشروط العامة بالوثيقة الموحدة للضمان الصحي السعودي أنه يجوز لحامل الوثيقة إنهاء التأمين في أي وقت ولكن بموجب إشعار خطي يرسل لشركة التأمين قبل 30 يوم علي الأقل من تاريخ الإنهاء المطلوب ويلتزم حامل الوثيقة في هذه الحالة بتزويد شركة التأمين بما يثبت

(أ)إبرام وثيقة تأمين أخري مع شركة مؤهلة أو شمول المؤمن لهم بالتغطية الصحية بموجب برنامج تغطية تأمينية آخر مقبول من مجلس الضمان الصحي بحيث تبدأ التغطية الجديدة من تاريخ اليوم التالي لإلغاء الوثيقة السابقة وذلك في حالة نقل الكفالة

(ب) مغادرة المؤمن لهم المملكة نهائيا

وفي هذه الحالة تكون شركة التأمين ملزمة  خلال 60 يوما من تاريخ الإنهاء بأن تعيد لحامل الوثيقة الجزء المتبقي من الاشتراك عن كل شخص مؤمن له لم تتجاوز مطالباته 75% من قيمة الاشتراك السنوي بعد خصم النفقات التي تتجاوز حد المنفعة القصوي إن وجدت

الحالة الثانية :إلغاء مقدم الخدمة لعقد التأمين مع شركة التأمين

تنص المادة (82) من اللائحة التنفيذية (المعدلة) لنظام الضمان الصحي التعاوني والمعتمده بموجب القرار الوزاري رقم (6131/30/1/ض ) وتاريخ  8/ 6/ 1430هـ

 علي أنه : يجوز لمقدم  الخدمة إلغاء عقد تقديم الخدمات الصحية مع شركة التأمين مع ملاحظة شروط الإلغاء في حالة التأخر في سداد مستحقاته أو تجاوز الرفض من شركة التأمين الحد المسموح به بين الطرفين، وفي هذه الحالة على شركة التأمين إبلاغ أصحاب العمل بذلك.

وأيضا ينص البند رقم (22) من العقد الاسترشادي المنشور علي موقع مجلس الضمان علي أنه يجوز للطرف الثاني (مقدم الخدمة) إلغاء العقد في حالة عدم وفاء الطرف الأول (شركة التأمين ) بسداد التزاماته المالية المستحقة الآداء لمدة 90 يوما من تاريخ استلام المطالبة ولا يشمل لفظ (التزامات مالية) أي مبالغ قيد المراجعة من قبل الطرفين أو أي مبالغ جاءت مخالفة للعقد وتم خصمها من حساب الطرف الثاني

وقد حددت المادة 82 من اللائحة والبند 22  من العقد الاسترشادي شرطين لإلغاء مقدم الخدمة للعقد وهما

(1)             حالة التأخر في سداد شركة التأمين التزاماتها المالية المستحقة الآداء لمدة 90 يوما من تاريخ استلام المطالبة

(2)             تجاوز الرفض من شركة التأمين الحد المسموح به بين الطرفين وهي عبارة مطاطة تحتاج إلي تحديد

الحالة الثالثة :إلغاء شركة التأمين لعقد التأمين مع مقدم الخدمة

تنص المادة (92) من اللائحة التنفيذية (المعدلة) لنظام الضمان الصحي التعاوني والمعتمده بموجب القرار الوزاري رقم (6131/30/1/ض ) وتاريخ  8/ 6/ 1430هـ

 علي أنه : يجوز لشركة التأمين إلغاء عقد الخدمات الصحية مع أحد مقدمي الخدمة مع مراعاة مهلة الإنذار المحددة، وكذلك شروط الإلغاء المنصوص عليها في العقد المبرم بينهما إذا لمست من مقدم الخدمة إخلالاً بتقديم الخدمة بعد التنسيق مع حامل الوثيقة.

ويتضح هنا أن دافع الإلغاء أيضا غير محدد وعبارة إذا لمست إخلال بتقديم الخدمة فلم تحدد المادة أي درجة من درجات الإخلال وهل يدخل في ذلك الاحتيال في المطالبات أم هو مقصور علي الإخلال في جودة الرعاية الطبية المقدمة لحامل الوثيقة

وأيضا ينص البند رقم (22) من العقد الاسترشادي المنشور علي موقع مجلس الضمان علي أنه يجوز للطرف الأول (شركة التأمين) إلغاء العقد مع الطرف الثاني مع مراعاة مهلة الإنذار المحددة، وكذلك شروط الإلغاء المنصوص عليها في العقد المبرم بينهما إذا لمس من الطرف الثاني (مقدم الخدمة) إخلالا كاملا أو جزئيا بتقديم الخدمة  وفي هذه الحالة يخطر الطرف الأول الطرف الثاني بالإلغاء كتابة بموجب خطاب بريدي مسجل علي العنوان البريدي المبين في العقد أو مسلما باليد للطرف الثاني قبل موعد الإلغاء بثلاثين يوما

الحالة الرابعة: يلغي عقد التأمين تلقائيا إذا ألغي مجلس الضمان الصحي التعاوني تأهيل شركة التأمين

الحالة الخامسة: يلغي عقد التأمين تلقائيا إذا ألغي مجلس الضمان الصحي التعاوني اعتماد مقدم الخدمة

وفي جميع الأحوال لايؤثر إلغاء العقد علي حقوق والتزامات أي من الطرفين تجاه الآخر علي الوجه التالي

**تنتهي مسؤولية شركة التأمين عن أي تكاليف أو علاجات تتم بعد التاريخ المحدد لألغاء العقد فيما عدا الحالات التالية

 1-أية حالات تنويم تمت الموافقة المسبقة عليها قبل تاريخ الإلغاء ومازال المريض تحت العلاج

2-أي مطالبات قائمة للمستشفي لم يحن بعد موعد إرسالها لشركة التأمين

3-أي مطالبات قائمة لدي الشركة ولم تتم تسويتها بعد

4-أي مطالبات كانت قد تم الموافقة عليها مسبقا

فهذه  المطالبات تنطبق عليها شروط ومواعيد السداد المتفق عليها بين الطرفين

**تنتهي مسؤلية المستشفي بالنسبة لمدة العقد السارية بانتهاء السنة التأمينية لكل وثائق الضمان الصحي التعاوني المبلغة له ولكن عليه الاستمرار في تقديم الخدمات التأمينية المبينة في العقد بعد تاريخ  انتهاء مدة العقد إلي أن تنتهي المدة التأمينية الجارية لوثائق المبلغة له والتي يقوم بتقديم الخدمات الطبية للمؤمن لهم بموجبها وتنطبق علي العلاجات التي يقوم الطرف الثاني (المستشفي) بتقديمها بعد إلغاء العقد الحالي ذات القواعد والأحكام والشروط وأسعار الملاحق الواردة به

كانت هذه هي حالات الإلغاء في عقد التأمين الطبي  ومايترتب علي ذلك علي أطراف العلاقة التأمنية ( حامل الوثيقة – شركة التأمين – مقدم الخدمة الطبية-مجلس الضمان)

 وهذا جهد المقل لايخلو من الخطأ والنقصان فمن وجد فيه خلل فلايتردد في نصحي وتوجيهي إن أريد إلا الإصلاح مااستطعت وما توفيقي إلا بالله

بقلم د/صديق الحكيم (خبير تأمين طبي )

هذا المقال نشر أول مرة على موقع التأمين للعرب الأربعاء، 26 يونيو 2013