مقدمة الطبعة الثانية يناير 2018
بعد حوالي 7 سنوات من نشر الطبعة الأولي من كتابي الاحتيال في مجال التأمين الطبي في 2011 فكرت أن أقدم طبعة ثانية من الكتاب مزيدة ومنقحة لأنه قد جرت في هذه السنوات السبع السمان مياه كثيرة في نهر قطاعات الاقتصاد وخصوصا التأمين السعودي حيث جرت الكثير من المتغيرات والتعديلات الجوهرية على أنظمة ولوائح قطاع التأمين بكل فروعه وطبعا فرع التأمين الطبي ليس منها ببعيد بل هو في القلب منها لأنه يمثل الحصة السوقية الأكبر من أقساط التأمين حيث يمثل أكثر من 50% من إجمالي الأقساط الممكتتبة في القطاع على مدار العشر سنوات السابقة
وفي هذه الطبعة نرصد أهم التعديلات على اللوائح المنظمة للتأمين وتأثير ذلك على محافحة ظاهرة الاحتيال في التأمين الطبي
فقد ظهرت اللائحة التنفيذية الجديدة لنظام مجلس الضمان في 2014
وظهر نموذج الإفصاح الصحي الموحد في أكتوبر 2016
ثم صدر تعميم مجلس الضمان في أكتوبر 2017 عن المنافع العشرة التي أكد عليها المجلس وكانت شركات التأمين من قبل التعميم تعتبرها من الاستثناءات
وفي بداية 2018 صدرت التعديلات الجديدة على الوثيقة الموحدة لنظام مجلس الضمان الصحي التعاوني والتي ستطبق إن شاء الله في يوليو 2018 على الوثائق الجديدة والمجددة وستطبق على جميع البوالص في يوليو 2019 م
وهذه التعديلات الأخيرة شملت مجموعة جديدة من المنافع
أهم المستجدات في قسم المنافع :
1-إضافة منفعة تكاليف تنظيف الأسنان لمرة واحدة خلال مدة الوثيقة وفق حدود المنفعة
2-إضافة الحالات النفسية غير الحادة مع الحالات الحادة وفق حدود المنفعة
3-تغطية برنامج الفحص المبكر للإعاقة السمعية وبرنامج تشوهات القلب الخلقية الحرجة لجميع المواليد
4-تكاليف معالجة الصدفية
5-تكاليف حليب الأطفال للرضع المحتاجين إليه طبيا حتي 24 شهرا
6-تكاليف تغطية تطعيم لفيروس الالتهاب التنفسي المخلوي
7- تغطية تكاليف عملية جراحة معالجة السمنة المفرطة عن طريق تكميم المعدة فقط في حال تجاوز كتلة الجسم 45 وفق حدود المنفعة
في قسم جدول وثيقة الضمان الصحي التعاوني
أهم التغييرات
8-مبلغ الاقتطاع (التحمل) على مبالغ المعالجة في العيادات الخارجية وهي لها ثلاث حالات
أ-مبلغ الاقتطاع (0-20%) بحد أقصى 75 ريال داخل شبكة الحد الأدني الموحدة
ب-مبلغ الاقتطاع (020%) بحد أقصي 300 ريال للمستشفيات خارج شبكة الحد الأدني الموحدة
ج-مبلغ الاقتطاع (0-20%)بحد أقصى 100 ريال لباقي مقدمي الخدمة خارج شبكة الحد الأدني الموحد
والجديد أيضا في الحدود الفرعية للمنافع
نفقات الحمل والولادة 15 ألف ريال ومضاعفات الولادة مغطاة بحد المنفعة الأقصى لهذه الوثيقة
تكاليف تغطية المواليد الجدد على وثيقة الأم وبحد أقصى 30 يوم من تاريخ الولادة حتي يتم غضافتهم على الوثيقة بأثر رجعي من تاريخ الولادة
تكاليف الحالات النفسية الحادة والغير حادة بحد أقصي 15 ألف ريال سعودي للحالات النفسية الحادةخلال مدة الوثيقة وتشمل 5000 ريال للحالات النفسية الغير حادة لعدد 4 جلسات مع الأدوية خلال مدة الوثيقة
تغطية تكاليف عملية جراحة معالجة السمنة المفرطة عن طريق تكميم المعدة فقط سلييف في حال تجاوز كتلة الجسم 45 بحد أقصى 20 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة
لتفاصيل أكثر يمكن زيارة موقع مجلس الضمان الصحي التعاوني
وبعد هذه المقدمة رأيت أنه أصبح واجبا على أن أصدر الطبعة الثانية لتواكب المتغيرات المتسارعة في قطاع التأمين السعودي
أسأل الله أن ينفع بها الكاتب بالثواب والقاريء بالمعرفة والمتعة
سطره د.صديق الحكيم 30 يناير 2018
كيف تحصل على نسختك من الطبعة الثانية من كتاب الإحتيال في التأمين الطبي ؟
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق