Health Insurance culture :CCHI regulation 71
"Article 71 :The Council may revoke the accreditation of any health insurance company or TPA pursuant to a decision by the Chairman of the Council in the following cases:
1. Revocation or withdrawal of the license by SAMA;
2. Establishment of a violation of accreditation requirements;
3. Deliberate provision of false information or data to the Council;
4. Failure of the insurance company to use the accreditation within twelve months or if it relinquishes such accreditation;
5. Discontinuation of activities of the insurance company for six months without justification acceptable to the Council;6. The Council receives information indicating the inability of the insurance company to provide the insured with proper healthcare services;
7. Involvement in fraud or abuse;
8. Failure to pay charges for overseeing the application of the Law;
9. Failure to pay charges for the insurance company’s re-accreditation or renewal of accreditation;
10. Failure to pay charges for the TPA’s renewal of accreditation;
11. Noncompliance with electronic transactions’ controls and requirements adopted by the Council; or12. Preventing or obstructing the Supervisory Field Team from carrying out its supervisory duties by the insurance company or TPA. The Council shall notify service providers accordingly."
"المادة (71): يجوز للمجلس إلغاء تأهيل شركة التأمين وشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي (TPA) بموجب قرار من رئيس المجلس ، وذلك في الحالات التالية:
الغاء أو سحب الترخيص من قبل المؤسسة.
وجود ما يثبت الإخلال باشتراطات التأهيل.
تعمد تزويد المجلس بمعلومات أو بيانات غير صحيحة.
التوقف عن الاستمرار في ممارسة أعمالها لمدة ستة أشهر بدون مبرر يقبله المجلس.
عدم استخدام شركة التأمين التأهيل خلال اثني عشر شهراً أو إذا أبدت الشركة صراحة تخليها عن التأهيل.
حصول المجلس على معلومات تشير إلى عدم قدرة شركة التأمين على تقديم الخدمات الصحية للمؤمن لهم بالشكل المطلوب.
عدم دفع المقابل المالي لتجديد التأهيل لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي.
التورط في حالات احتيال أو إساءة استخدام.
عدم دفع المقابل المالي للإشراف على تطبيق النظام.
عدم دفع المقابل المالي لإعادة التأهيل أو تجديد التأهيل لشركة التأمين.
عدم التقيد بضوابط ومتطلبات التعاملات الالكترونية المقرة من المجلس.
ويقوم المجلس في هذه الحالة بإخطار مقدمي الخدمة بذلك."
عند إمتناع أو إعاقة شركة التأمين أو شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي (TPA) فريق الزيارات الميدانية الاشرافية عن أداء مهمته الاشرافية.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق