كيفية تطوير منظومة التأمين الصحي المصري بقلم د. عادل عامر

د. عادل عامر

17 مارس 2017 - 11:48 م

يعتبر التأمين الصحي عقد اتفاق بين طرفين يتحمل فيه الطرف الأول النفقـــات اللازمة للخدمات العلاجية التي يقوم بتوفيرها للطرف الثاني (فرداً كان أو جماعة) مقابل مبلغ محدد مسبقا، على هيئة اشتراكات شهرية او سنوية او طبقا للطريقة المناسبة للطرفين. وتقوم فكرة التأمين الصحي على مفهوم توزيع الخطـــر المتوقع الذي قد يواجهـه الفرد المؤمن عليه، مما يؤدي إلى تخفيــف الأعباء والتكاليف المترتبة عند معالــجة الحالات المرضية التي يتعرض لها المؤمـــن عليهم، وهو بذلك يعد أحد النظـــم الاجتماعي التي تقم على التعاون والتكافل بين الأفراد لتحمل ما يعجز عن تحمله فرد واحد فقط، وشركات التأمين تنظم الاستفادة من توزيع الخطر لقاء اشتراك معلوم مسبقا. 

ولم يكن التأمين الصحي يعتني بغير الفئات السابقة حتى العام 1992 حين صدر قانون 99 في شأن نظام التأمين الصحي على الطلاب وبمقتضي هذا القانون بات التأمين الصحي على طلاب جميع المراحل التعليمية من رياض الأطفال حتى المرحلة الثانوية دون التعليم الجامعي إلزاميا مقابل قيام الطالب بدفع مبلغ 16 جنيها سنويا كما يتحمل الطالب ثلث ثمن الدواء خارج المستشفيات فقط. وفي عام 1997 صدر قرار وزير الصحة والسكان رقم 380 لسنة 1997 بتطبيق التأمين الصحي على الأطفال من الميلاد وحثي السن المدرسي مقابل اشتراك سنوي قدرة 5 جنيهات فقط. 

طبقا لبيانات البنك الدولي في عام 2012 يقع حوالي 48 في المائة من المصريين خارج مظلة خدمات التأمين الصحي. حيث تنتمي غالبية الأفراد غير المُؤمن عليهم إلى القطاع غير الرسمي والفقراء وغير القادرين، بالإضافة إلى الأشخاص الذين تعولهم العمالة المؤمَّن عليها، فضلاً عن العمالة الموجودة بمؤسسات القطاع الرسمي الصغيرة والمتوسطة الحجم. 

وتعتمد فئات السكان هذه اعتماداً كبيراً على الرعاية المجانية التي تقدمها وزارة الصحة، وذلك لكي يتمكنوا من الحصول على الخدمات الصحية. وعلى الرغم من إتاحة رعاية صحية مجانية، فإن النفقات النثرية المباشرة التي يدفعها المواطنون تمثل ما يُقدر بنسبة 62 في المائة من الإنفاق على خدمات الرعاية الصحية للأشخاص غير المؤمن عليهم. ويُنفق حوالي 60 % من ذلك على الخدمات التي تقدمها المستشفيات والعيادات الخارجية، ويغطي الإنفاق على الأدوية النسبة الباقية. ونتيجة لذلك، تعد الكوارث الصحية الشخصية مصدرَ خطرٍ كبيراً لاستنزاف الموارد المالية للعديد من المصريين أسَراً وأفراداً.

وهو ما يؤدي إلى غياب العدالة والمساواة بين المواطنين على الرغم من الدور الكبير الذي يلعبه القطاع العام في تقديم الخدمات الصحية وتمويلها.

 يزيد إجمالي الإنفاق على الرعاية الصحية من المصادر العامة والخاصة في المحافظات الحضرية بمقدار 2.5 مرة عن إجمالي هذا الإنفاق في المحافظات الريفية ومحافظات الصعيد. 

وهناك أيضاً تفضيل للمحافظات الحضرية الأكثر غنىً في توزيع المرافق الصحية للقطاع العام (ومنها على سبيل المثال: أسرَّة المستشفيات). وينفق الأغنى من السكان 2.3 مرة على الرعاية بالمستشفيات و1.6 مرة على الخدمات التي تقدمها العيادات الخارجية أكبر مما تنفقه نسبة الـ 20 في المائة الأشد فقراً من الأسر المعيشية. 

وتعتبر أبرز المشاكل الاقتصادية للتأمين الصحي هي التطور المذهل في أساليب التشخيص والعلاج من الناحية التكنولوجية، وما يتطلبه ذلك من تكاليف تخرج عن الإمكانات العادية كنتيجة طبيعة لارتفاع ثمن الأجهزة مع عدم وجود رؤية حقيقية واليات إستراتيجية لتطوير الأجهزة والمعدات بشكل مستدام. 

الظروف الاقتصادية غير المواتية التي ساعدت علي رفع الأسعار وخاصة أسعار الأدوية والتجهيزات الطبية سريعة الاستهلاك مما يزيد من عبء الموازنة العامة.

 ارتفاع نسبة مصروفات التأمين الصحي مقابل قيامه بعلاج حالات الأمراض المزمنة مثل ارتفاع ضغط الدم والفشل الكلوي ومرض السكر ومضاعفاته وغيرها إلى حوالي 68% من إجمالي تكاليف الدواء المنصرف خارج المستشفيات. 

عدم مساهمة الدولة بالنسبة لأصحاب المعاشات الذين تبلغ تكلفة رعايتهم ستة أضعاف اشتراكاتهم. عدم وجود سقوف كمية أو مالية أو زمنية لعناصر العلاج والرعاية الطبية في حزمة المزايا حيث تقدم الهيئة جميع الخدمات للمؤمن عليه لحين تمام الشفاء أو استقرار الحالة ومهما طالت مدة العلاج، أو بلغت تكاليفه.

لذلك يجب ان يتم جعل الاشتراك في نظام التأمين الصحي إجبارياً، شريطة أن تتحمل الدولة بسداد الاشتراكات عن الفقراء وغير القادرين من خلال الدعم المباشر مع وضع معايير لتعريف الغير قادر. مما يتيح للجهة المنوطة بدفع التكاليف تحمل اعباء الخدمات المقدمة لغير القادرين وايضا الفئات العمرية، والفئات الأخرى المعرَّضة للخطر من خلال تلك المنظومة .وإلغاء القانون 32 لسنة 1975 في شأن نظام العلاج التأميني للعاملين في الحكومة والهيئات العامة، والمؤسسات العامة وسريان أحكام القانون 79 لسنة 1975علي العاملين المشار إليهم بغرض توحيد الالتزامات التأمينية بين العاملين في القطاع الحكومي الذين يسري علي بعض منهم حالياً أحكام القانون 79 لسنة 1975 المشار إليه بذات الحقوق وسيترتب علي ذلك زيادة اشتراك جهة العمل وحساب الاشتراك علي أساس الأجر الأساسي والمتغير. واقرار مواد قانونية تدمج كافة موارد التأمين الصحي وتمويلاته في حساب واحد فقط مما يؤدي الي تخفيف العبء على ميزانية الدولة ويحقق الدور المنوط به بالأساس وهو التكافل الاجتماعي كما يؤدي الي تحقيق العدالة الاجتماعية بين المحافظات من خلال استخدام التطبيق علي اسس جغرافية

واهم العقبات التي تواجهه الفئات المستهدفة والتي تصل الي 43 مليون مشترك من خلال 39 مستشفى و600 عيادة شاملة، أبرزها عدم الفصل بين الخدمة والتمويل، اضافة الي التحديات الأخرى في ازدواجية الفواتير، واعادة بث الثقة داخل المواطن المصري في التأمين الصحي، بجانب تحدي اعادة الهيكلة. 

وبنظرة سريعة، بدأ قطاع الرعاية الصحية او التأمين الطبي في مصر فعليا عام 89 لكنه نما بشدة منذ عام 2002، وبدأت في2005 فكرة انشاء شعبة للرعاية الصحية باتحاد الصناعات، كان هذا اول تجمع رسمي للشركات، وقد زادت حيوية القطاع بعدما جاء في أحد المحاور الستة من البرنامج الانتخابي الرئاسي في 2005 تحت بند ضرورة وجود تأمين صحي شامل لكل مواطن وهو ما اوجد نوعا من الصخب حول مشروع القانون الجديد. خلق كيانات ضخمة تستطيع مواكبة المنافسة المنتظرة، وقد حدد مشروع القانون جدل واسع حول تأمينات السفر ادوات واساليب الدمج بشرط ان تكون تحت اشراف الهيئة خاصة مع وجود شق تأميني في انشطة تلك الشركات. المنظومة فقد استحدث القانون انشاء لجنة استشارية عليا بقطاع التأمين الطبي والرعاية الصحية كرقيب على القطاع الطبي الخاص في مصر. 

التأمين الصحي في مصر يخاطب 43 مليون مشترك، وكل جهاز طبي على مستوي العالم لديه جهة مسئولة عن التمويل لكن في مصر الموضوع مختلف، فالتأمين الصحي يضم 39 مستشفى من أكبر المستشفيات وكل منها كيان قائم بذاته بجانب 600 عيادة شاملة، والعيادة الشاملة بها 3 درجات» ممارس«و»أخصائي«و»استشاري «والجديد ان اغلب الاساتذة العاملين بكليات الطب بالجامعات في مصر يعملون لفترات معينة بالهيئة العامة للتأمين الصحي.

 والاستفادة على مستوي القانون الخاص بالتأمين الصحي الاجتماعي تتضمن عدة نقاط، أولاها خلق نوع من المنافسة، ففي الخارج لدي العميل خيارات بين ان يحصل على الخدمة من التأمين الصحي الاجتماعي الذي توفره الدولة بأسعار رمزية والتأمين الصحي الذي توفره شركات الرعاية، وللعميل القدرة على الاختيار بين ما يناسبه من الخدمات المقدمة، 

وفي النهاية المنافسة في حد ذاتها تنعكس علي جودة الخدمة المقدمة.

ان الدور الذي تقوم به هيئة التأمين الصحي من خلال التعاون مع شركات عالمية والتي ترتبط بمصالح مع مصر، والتي اعتبرها الية يمكن الاستناد إليها في فرض تلك النوعية من التأمينات بشكل اجباري من خلال قرارات حكومية لحين اصدار التشريعات المطلوبة، الي ان وزارة الصحة عليها القيام بذلك الدور في المرحلة الاولي من خلال تعاونها مع وزارة التعاون الدولي.

 ولم ينتفع %68 ممن تشملهم مظلة التأمين الصحي بالخدمات التي تقدمها الهيئة في 2008 نتيجة عدم الاحتياج والزحام الشديد والانتظار لفترات طويلة وعدم فاعلية الادوية التي يصرفها التأمين الصحي.

 وتختلف الشريحة التي لديها التأمين الصحي علي حسب الطبيعة الجغرافية والمستوي الاقتصادي حيث ان%27 من العينة الذين يقطنون المناطق الحضرية لديهم تأمين صحي حكومي، بينما تصل تلك النسبة الي %23 لدي القاطنين بالريف، و%29 من الذين يتمتعون بالتأمين الصحي من ذوي الدخول المتوسطة وتنخفض الي %28 لذوي الدخول المرتفعة و%19 فقط لذوي الدخول المنخفضة.