القصة الكاملة لنموذج الإفصاح الطبي الموحد للضمان الصحي التعاوني السعودي - بقلم / د. صديق الحكيم
القصة من أولها :
هل ذهبت يوما إلي المستشفي وأنت تحمل بطاقة تأمين جديدة وبعد مراجعة الطبيب المعالج ووصف الدواء ذهبت لمكتب التأمين في المستشفي لترسل طلبا للموافقة علي الدواء المطلوب وبعد ساعة من الانتظار جاء الرد من شركة التأمين بالرفض وعندما سألت عن السبب قيل لك أنك لم تصرح في نموذج الإفصاح عن الأمراض المزمنة والجراحات التي قمت بها من قبل
وعندها تسأل نفسك وتسأل محدثك : ماهو نموذج الإفصاح الطبي ؟ وتخبرهم بالمأساة المتكررة أنك لا تعرف شئ عنه وأن شؤون العاملين هم من أرسل كل شئ
ولأهمية هذا الموضوع بالنسبة لجميع أطراف العلاقة التأمينية (المؤمن له وشركة التأمين والمستشفي) دعونا نطرح مجموعة من الأسئلة ونحاول الإجابة عليها حتي نستطيع تقدم مجموعة من المعلومات تغطي هذا الموضوع الحيوي
ماهو نموذج الإفصاح الطبي الموحد ؟
اعتمد مجلس الضمان الصحي التعاوني 9 أكتوبر 2016 نموذجاً موحداً للإفصاح لدى شركات التأمين الطبي ، بعد ملاحظته الاختلاف في نموذج الإفصاح الطبي في الحال الصحية للمؤمن له ما بين شركات التأمين الصحي.
يكون النموذج من 6 مجموعات من الأسئلة يقوم المؤمن له أو المقبل علي عمل تأمين طبي بالإجابة عليها بصراحة وشفافية وبشكل فردي ويوقم بالتوقيع علي المعلومات التي أدلي بها حتي يكون مسؤولا عنها
ماهي أهمية نموذج الإفصاح الطبي الموحد ؟
يهدف توحيد نموذج الإفصاح الطبي إلى تعزيز إجراءات حماية حقوق المؤمن لهم من خلال الحد من رفض شركات التأمين الموافقة على التغطية العلاجية، والمساهمة في تحديد سعر عادل وغير مبالغ فيه لوثيقة التأمين، بناء على دراسة الخبير الإكتواري
هل نماذج الإفصاح القديمة كانت متوافقة مع الوثيقة الموحدة للضمان الصحي التعاوني ؟
قال الأمين العام للمجلس محمد الحسين إن «المجلس لاحظ من خلال أدائه لمهامه الرقابية والإشرافية على قطاع التأمين الصحي وجود الاختلاف، ولاحظ أيضاً أن بعضها لديها أكثر من نموذج إفصاح طبي يتضمن بعض الأمراض المزمنة مثل الضغط وداء السكري، ما لا يتناسب إطلاقاً مع اشتراطات وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة».
ما هو المقصود بنموذج الإفصاح الصحي الجماعي ؟ وهل هو موافق أم مخالف للوائح مجلس الضمان الصحي ؟
رصدت الحملات الرقابية والتفتيشية لمجلس الضمان الصحي التعاوني قيام بعض شركات التأمين الصحي بطلب نموذج إفصاح طبي جماعي وباسم المنشأة وتعبئته من قبل صاحب العمل من دون الرجوع إلى المؤمن له، ما يؤدي إلى رفض شركة التأمين تغطية الحال الصحية للمؤمن لهم، بحجة عدم الإفصاح عن حال المؤمن.
وهو في هذه الحالة مخالف لأنضمة ولوائح الضمان الصحي التعاوني السعودي
كيف تم بناء النموذج الجديد للإفصاح الطبي الموحد ؟
الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي شكلت فريقاً من الجهات المختصة من داخل الأمانة وخارجها، لدرس الظاهرة والخروج بنموذج إفصاح طبي فردي موحد يعبأ من قبل كل مؤمن له، في حال طلبت الشركة معلومات عن الحال الصحية.
ماهي الأمراض التي يجب الإفصاح عنها في تموذج الإفصاح الطبي الموحد الجديد ولماذا ؟
النموذج يتضمن الأمراض الجوهرية فقط مثل الأورام الحميدة، السرطان، أمراض المناعة الذاتية أو التصلب، وأمراض القلب، والفشل الكلوي، والإلتهاب الكبدي الوبائي الفايروسي،
توجد تفاصيل أكثر لاحقا
لماذا هذه الحالات المرضية يتم الإفصاح السابق عنها ؟
لأن لها تأثير مباشر على عملية احتساب قيمة القسط التأميني، و الهدف من إقرار النموذج في المقام الأول هو من أجل مصلحة المؤمن له حتي لا ترفض علاجه بدون سابق إنذار
ماهي الأسئلة الستة التي ركز عليها نموذج الإفصاح الطبي الموحد؟
س 1 : هل تم التنويم بالمستشفي خلال آخر 12 شهرا؟
س 2 -هل لديك أي من الأمراض المزمنة التالية فقط ...؟ وذكر 13 مرضا بالإسم
س 3 :هل لديك أي من الأمراض الوراثية أو التشوهات الخلقية ؟
س 4 -هل لديك أمراض العين التالية فقط وركز علي 4 أمراض للعين ؟
س 5 -هل لديك أي من أمراض العظام التالية فقط... وركز علي 4 أمراض للمفاصل فقط؟
س6 -أسئلة للأنثي الحامل فقط ؟
هل لا حظت تكرار كلمة (فقط) في أسئلة النموذج ؟
كلمة فقط هنا مقصودة لتحديد أعداد ونوعيات حالات مرضية بعينها وعدم التوسع في طلب الإلزام بالإفصاح عن جميع الأمراض
ما أهمية تحديد السؤال عن التنويم بالمستشفي خلال آخر 12 شهرا فقط ؟
لأنها الفترة التي من المتوقع أن تترك نتائج هذا التنويم سواء لعملية جراحية أو لمرض يستحق التنويم آثار تكون لها تأثير مستقبل المريض الصحي وبالتالي علي توقعات شركة التأمين عند حسابات القسط العادل
في السابق كانت ترفض حالات لأن المريض أجري عملية جراحية منذ خمس سنوات أو أكثر أو نوم في المستشفي لمرض سابق وشفي منه وفي التعديل الجديد عدل وشفافية
ماهي الأمراض المزمنة التي يتوجب الإفصاح عن وجود أحدها أو بعضها في النموذج ؟
الأورام الحميدة –السرطان – أمراض القلب –الالتهاب الكبدي الفيروسي – حصوات المرارة – حصوات المسالك البولية –الفشل الكلوي –تضخم الغدة الدرقية –التكيسات – ورم ليفي بالرحم- الفتق – أمراض المناعة الذاتية – التصلب المتعدد
هل مرض السكري ومرض ارتفاع ضغط الدم مذكورين تحديدا ضمن الأمراض المزمنة؟
الإجابة لا : مرض السكري ومرض ارتفاع ضغط الدم غير مذكورين تحديدا ضمن الأمراض المزمنة
هل يمكن إدراج مرض ارتفاع ضغط الدم تحت أمراض القلب ؟
لا يمكن الإدراج لأن فلسفة التحديد في النموذج وتكرار كلمة فقط ضد ذلك
هل يمكن إدراج مرض السكري تحت الأمراض الوراثية ؟
لا يمكن الإدراج لأن فلسفة التحديد في النموذج وتكرار كلمة فقط ضد ذلك
ما هي الثغرات من وجهة نظرك في الجزء المتعلق بالأمراض المزمنة ؟
المقصود بالثغرات هنا هي التفسيرات المختلفة لكلمة في النموذج يمكن من خلال أن ترفض شركة التأمين التغطية
ومن أمثلة هذه الثغرات وإن كانت مفهومة من السياق :تضخم الغدة الدرقية تعني التضخم أي كبر حجم الغدة الدرقية وليس قلة أو كثرة النشاط لكن بعض شركات التأمين ترفض التغطية لاختلال النشاط إذا لم يتم الإفصاح عنه لذا يرجي تحديد أكثر لهذه النقطة
مثال أخر كلمة التكيسات المذكورة يجب تحديدها بالتكيسات المبيضية للأنثي وإن كانت مفهومة من السياق إلا أن التحديد أولي حتي لا يقع اللبس
مثال ثالث وهو أمراض المناعة الذاتية وهي مجموعة من الأمراض كثيرة العدد تتراوح بين أمراض منتشرة وأمراض نادرة لذا من الأفضل إثبات مرجعية معينة لها حتي لا يحدث لبس يفسر ضد المؤمن له
هل لديك أي من الأمراض الوراثية أو التشوهات الخلقية ؟
هذا الجزء من النموذج ورد فيه تعريف محدد للمقصود بالأمراض الوراثية أو التشوهات الخلقية : الأمراض التي تصيب الفرد أثناء المرحلة الجنينية أو الأمراض الناتجة عن خلل أو اضطراب الجينات أو المنتقلة من جيل إلي آخر
وهنا تبدو لي ثغرة لأنها مجموعة من الأمراض كثيرة العدد تتراوح بين أمراض منتشرة وأمراض نادرة لذا من الأفضل إثبات مرجعية معينة لها حتي لا يحدث لبس يفسر ضد المؤمن له وهذه الموضوع متكرر بطريقة ملحوظة ويجب توعية المقبل علي شراء التأمين بذلك
هل لديك أمراض العين التالية فقط وركز علي 4 أمراض للعين ؟
الأمراض الأربعة للعيون الواجب الإفصاح عنها :المياه البيضاء والمياه الزرقاء وأمراض القرنية وأمراض الشبكية وما عداها غير واجب الإفصاح عنه
هل أمراض النظر مثل ضعف الإبصار يجب الإفصاح عنها ؟
حسب النموذج الطبي الموحد لا يجب الإفصاح
هل أمراض الأذن يجب الإفصاح عنها ؟
حسب النموذج الطبي الموحد لا يجب الإفصاح
هل أمراض الجلدية السابقة علي التأمين يجب الإفصاح عنها ؟
حسب النموذج الطبي الموحد لا يجب الإفصاح
هل لديك أي من أمراض العظام التالية فقط... وركز علي 4 أمراض للمفاصل فقط؟
الأمراض الأربعة هي :الإنزلاق الغضروفي (الديسك)- انحراف العمود الفقري –التهاب المفاصل –تمزق الأربطة
وهنا تبدو لي ثغرة لأنها مجموعة أمراض التهاب المفاصل من الأمراض كثيرة العدد تتراوح بين أمراض منتشرة وأمراض نادرة لذا من الأفضل إثبات مرجعية معينة لها حتي لا يحدث لبس يفسر ضد المؤمن له وهذه الموضوع متكرر بطريقة ملحوظة ويجب توعية المقبل علي شراء التأمين بذلك
أسئلة للأنثي الحامل
حمل حالي واحد لحساب التكاليف المتوقعة وبناء عليه حساب القسط العادل
حمل حالي مع قيصرية سابقة لحساب التكاليف المتوقعة وبناء عليه حساب القسط العادل لأن القيصرية السابقة تزيد من احتمال القيصرية اللاحقة
حمل حالي متعدد الأجنة لحساب التكاليف المتوقعة وبناء عليه حساب القسط العادل لأن الحمل المتعدد الأجنة يزيد من احتمال القيصرية وكذلك احتمال دخول المواليد إلي الحضانة المركزة لحديثي الولادة
تاريخ الولادة المتوقع لحساب التكاليف المتوقعة وبناء عليه حساب القسط العادل لأنه ربما كان تاريخ الولادة المتوقع بعد انتهاء التغطية فيكون حساب القسط أقل
الإجابات حسب تسلسل الأسئلة المرفقة في الرسالة
متي تم العمل بالنموذج الموحد؟
النموذج أصبح موحدا من بداية أكتوبر 2016 وتعمل به جميع شركات التأمين الطبي
هل النموذج مصدر رسمي للمعلومات عن المريض ؟
النموذج مصدر معلومات رسمي عن حالة المريض بتصريح وتوقيع من المريض ويبني عليه قيمة التكاليف المتوقعة ومن ثم القسط العادل
ما هو دور النوذج في تحديد سعر التأمين ؟
النموذج له دور مهم جدا في تحديد السعر العادل بالنسبة للمؤمن له ولشركة التأمين لأن الاكتواري سيبني علي معلومات النموذج حساباته الاحتمالية مع بقية أفراد البوليصة
ماهي فوائد نموذج الإفصاح الموحد؟
نموذج الإفصاح مفيد في أمور منها قاعدة البيانات عن العملاء وتحديد القسط العادل وتحديد الرفض أو الموافقة علي طلب تحمل تكاليف الخدمات الصحية حسب النموذج
هل توجد أضرار مالية علي شركات التأمين من تطبيق نموذج الإفصاح الطبي الموحد ؟
بالعكس لا توجد أضرار مالية علي شركات التأمين من الإفصاح لأنه كما ذكر سابقا يساعد علي تحديد القسط العادل وتحديد الرفض أو الموافقة علي طلب تحمل تكاليف الخدمات الصحية حسب النموذج
هل يساعد النموذج في الحد من خسائر شركات التأمين ؟
طبعا يساعد الإفصاح علي تجنب الشركت الخسائر إذا تم مع عمل توعية للمؤمن له
كان في السابق قبل أكتوبر 2016 تستخدم شركات التأمين نماذج مختلفة لكن بعد هذا التأريخ تم توحيد نموذج الإفصاح
كيف يحد النموذج من تلاعب بعض شركات التأمين ؟
المرجع عند الشكوي من قبل المؤمن له علي شركة التأمين هو نموذج الإفصاح التي عبأه بيديه ووقع عليه وأخذ نسخة منه وبناء عليه يستطيع الحصول علي الموافقة علي تحمل نفقات العلاج إذا كان يستحقها
ماهو دور النموذج الموحد في الحد من التلاعب في أسعار التأمين؟
لا تستطيع شركات التأمين التلاعب في الأسعار لأن نموذج الإفصاح حدد مجموعة من الحالات المرضية وبناء عليه لابد من إجراء الحسابات الاكتوارية عليها وإذا لم تقم الشركة بذلك فإنها تعرض نفسها للخسارة
ماهي الجهة التي تراقب تطبيق النموذج الموحد للإفصاح؟
طبعا جهات الرقابة والإشراف في مجلس الضمان الصحي هي المنوطة بتطبيق النموذج الموحد للإفصاح الطبي وهم للأمانة غير مقصرين في هذا الدور الحيوي علي الإطلاق
ماهي أهمية النموذج بالنسبة للمؤمن لهم؟
بالنسبة للمؤمن له أهمية النموذج الموحد هي أنه مستند قوي ضد شركة التأمين التي ترفض تغطية تكاليف علاج سبق أن صرح بها المؤمن له
كلمة أخيرة
توجد مشكلة في توعية المؤمن له بحقوق والواجبات والتي هي مهمة تقع علي الجميع من أول مجلس الضمان وحتي مقدم الخدمة ولكنها واجبة علي صاحب العمل (حامل الوثيقة ) بحسب لائحة نظام الضمان الصحي المادة (86): يقوم صاحب العمل بشرح وإيضاح الوثيقة وحدود التغطية للمستفيدين المشمولين بها وذلك من خلال الوسائل المناسبة مثل: المطويات، الشرح المباشر، المواقع الالكترونية.
ومع ذلك ما زالت هناك ممارسات من بعض أصحاب الأعمال في موضوع نموذج الإفصاح حيث يقوم صاحب العمل بتعبئة النموذج دون الرجوع إلي المؤمن له وهدفه من ذلك الحصول علي أقساط أقل وهذا نوع من الاحتيال يمكن إثباته بطرق كثيرة
وفي النهاية : علي جميع العاملين في قطاع التأمين الطبي العمل بحرفية والالتزام بالأنظمة واالوائح لأنها وضعت لمصلحة الجميع من مؤمن لهم وشركة التأمين
والله الموفق والهادي إلي سواء السبيل
بقلم د.صديق الحكيم
خبير بالتأمين الطبي والرعاية الصحية
هل يكون الافصاح قبل التامين او بعده؟ واذا لم افصح عن المرض وطلبت الشركة افصاح بعد ان امنت وافصحت عن بعض الامراض الموجودة في الافصاح هل هذا من مصلحتي ام انه ضدي؟ وشكرا لكم.
ردحذف